【编者按】：这星期三位老一辈的医师，与社会大众分享他们所关心的台湾医学教育与医疗环境的问题。一位医学院院长，在教师节写出他与一位愿意以自己的疾病帮忙医学生学习的病人及家属的互动，医师让医学生学习到如何使用听诊器倾听病人的心音，同时也见证医病的互动，可以透过关怀、温馨的对话，建立彼此的尊重与信任。→想看本文

刚从6年8个月健保署署长的岗位退休下来的医学院教授语重心长地道出：「我认为台湾医疗改革一定要落实『分级医疗』、『医药分业』，要有『使用者付费的部分负担』做配套，如此才有机会减少不必要的医疗行为，也才能有效减少医疗体系人力的负荷。」

 

一位曾经当过医学院院长、参与教育部医学教育与医学院评鑑多年的老医师，分享两篇美国关心医学教育的社论，《美国医师的道德危机》指出过度企业化的管理凌驾医疗专业，造成美国医师的「道德危机」，另一篇《社会对医师的观感：骑士、骗徒或士兵？》，激发医界、教育界以及社会大众集思广益，如何营造理想的行医环境。在「教师节」（9/28）与「医师节」（11/12）的期间，在「医病平台」讨论医师的培育，我们希望能听到更多的关心台湾医疗环境的医疗团队成员、医学院师生以及病人团体的心声。

现在年轻世代的医疗人员对职业的价值解读都有自己的看法，人生就是那么现实，一定要到一个年龄，或者面对生命即将离去才会顿悟生命。结婚才会感受单身的自由与家庭的幸福感，养小孩才会感受到孩子怎么那么麻烦与孩子成长带来的欢笑。我依然记得大一的外籍英文老师教我们的一首诗「The Road Not Taken （by Robert Frost）」，我们都有很多机会做生命的抉择，结果也不一定有好坏的对错，就只能说是自己生命的修行！

每位医疗人员投入职场的成长背景不同，会有不同感受。民国68年我当第一年住院医师，就被指派专责照顾启蒙老师李俊仁教授与哥哥李伯皇教授手术的肾脏移植病人。当年免疫抑制剂没那么好，病人常会有急性排斥或感染现象，真的很累、很无奈，可是看到病人「重生」的感恩，令人开心的成就感只有自己能体会，我也将推动台湾器官捐赠与移植当成自己的医疗志业。

在目前商业社会中，很多行为抉择的第一考量是值不值得？事实上，没有一个职业像医疗工作者那么幸运，每天从上班到下班都可以不断地帮忙病人解除生命上的痛苦，也就是我们所说的善事。这是一种修行，也唯有如此，我们才可以感受到所谓当医者的成就感！

医疗同业在脸书埋怨工作环境恶化，也到街头抗议，我觉得政府官员不要期待医疗工作者用「做功德」的心态来活每一天。我也明白当工作不快乐的时候，必然会有情绪的反应，真正受伤害的是医疗品质下降。过去我们常都希望说医疗体系同仁需要有「医德」，随着时代的变化，我们必须要很诚实的面对人性。

七年前我有机会由临床外科医师、院长、教授进入健保署担任政府官员，当时内心就是希望能够借由自己的实务经验，把医疗环境做务实改善，让每位医疗体系的人都很能够快乐的工作，真正受益的还是我们的民众，可以得到最好的健康照顾。我明白健保体系是台湾医疗的最重要的基石，在教学门诊，我会问年轻医师为什么会觉得健保不倒台湾不会好？

他们也无法全方位论述健保到底是哪里做得不好。其实台湾的健保改革真的不是那么困难，27年前公卫前辈们规划这「单一保险人」与「总额预算制度」的确创造台湾医疗奇蹟，傲视全世界。

临床医疗人员却咬牙切齿觉得被压榨，医院管理者的主流论述是强调医疗投资要越多钱才会有好的医疗品质，这个简单「有钱有享受」的道理是很容易明白。问题是钱从哪里来？

医界没有人敢诚实检讨现在的总额有没有务实使用。改革的精髓是民众一定要承担责任，我们以往只会要求医院、医师承担所有医疗品质的压力。

我的朋友跟我分享一个故事：某公司的一名员工，工作认真，每天自愿加班到很晚。原以为等待他的是升职加薪，然而他却被公司开除了。公司解释，鼓励员工提高工作效率按时下班，而不是用加班来证明自己工作认真。许多人之所以失败，并不是因为不够努力，而是因为他没有选对前进的目标和方向。

我认为台湾医疗改革一定要落实「分级医疗」、「医药分业」，要有「使用者付费的部分负担」做配套，如此才有机会减少不必要医疗行为，也才能有效减少医疗体系人力的负荷。国内病人每年平均就医次数有14次，国外约5次，每位病人门诊都需要医护人力，做检验、检查都需要检验师与放射师的接手，点点滴滴都是现实医疗生态的无奈。

我觉得当政治家、医者、企业家的逻辑思维都是以人的福祉为根本，每一个政党都需要编织一套故事，来彰显自己跟其他政党的差异，保证会为选民大众带来更多的益处。每一个政治人物都希望争取更多的选票，所以候选人可能倾向选择能够让他获得最高总票数的立场。然而美国甘迺迪总统有时候选择丧失选票，但是更能建立一致形象的立场。政治领导人和政客之间的差异在于政客愿意采取任何立场，只要能够得到更多选票。

这也是我们医界无法看清的根本问题，太多不必要医疗行为的资源耗费让我们无法获得合理对待，一直在总额需增加多少的泥沼打转。唯有务实去面对每一个医疗行为的医疗资源使用，用心积极的做健保改革才不会累死我们很多大医院里面的医疗同仁！

我知道要倾听外界声音、力求务实的沟通，很多人就举例说我们在心脏按摩比脚底按摩还便宜、健保插管急救病人比工人通厕所马桶更便宜、一颗药价格比糖果还便宜。怎样让健保的资源能够妥善运用是很有艺术的，我们一年有3亿2千多万件的健保申报件数，健保署只能信任医疗体系都诚实申报。人性就是很微妙，若是大家的医疗行为多加一个症状的叙述就可让申报点数更高，可能就会多申报。

大家有听过的「囚犯理论」，当大家不断地在冲业务量的时候，那结果就是医疗点数超过总额，点值下降；当大家减少不必要的医疗行为的时候，那时候总额高于医疗点数，点值就上升。如此，我们不必做那么累，我们还是可以得到一样多的钱。

当民众需要「使用者付费部分负担」时，医师就要善尽告知说明、做好医病共享决策，医疗品质一定会更好！这关键点就是民众要从自己口袋掏出钱时，他自然会省思判断他所要求的医疗行为是否真的有需要？医界主流是想要得到更多总额的钱，在收支平衡下必须提高健保费费率，政府施政要考量整个财政，像工商界老板是否愿意承受负担健保费增加的成本问题，不是只有我们医界在同温层中讨论就可以解决问题的，民众端是否沟通到位需要更多论述。

今年7月1日药品部分负担上路，民众几乎都可接受这合理的政策，没有反弹抗议的声音，表示民众听得下去应该是政府官员施政能力的基本要求！当年我们为了落实分级医疗，建立所谓Medicloud的医疗资讯云端分享，让医学中心、诊所、民众都可在诊间、借由健康存折分享资讯，很成功的减少「重复」检验检查与「重复」开药，只是「不必要」检验检查在还没有使用者付费部分负担之前，还有再努力的空间！

两年前有一位诊所医师的居家医疗照顾申报，那个病人已经死亡了，医师还继续申报居家医疗的费用。健保署同仁在资料里面发现异常，清查结果就发现他虚报的费用是808万元，他未开慢性病连续处方籤却也申报诊察费，没有病历而申报费用、无居家访视无病历、没有药师期间申报药师费用等等，我们请他「自清」就缴回来5410万元，检察官与法官对这件违法事情相当有意见，觉得健保申报不应该这样子，采取羁押手段讯问，最后判决这位医师要捐赠爱心专户1600万元、缴公库2400万元，全部9988万元。

当时有位医界前辈攻击健保署不该如此对待医师，事实上同仁们根本没能力干涉检调依法行政的办案程序，我非常心疼尽责的健保署同仁受到委屈，不过同仁们倒是很正向的人生态度，说他们挨骂也算是上班领薪水的部分工作！

我一直觉得合理的医疗支付必须明确的规范和与时俱进，照顾弱势也是在健保支付里面很重要的一个原则。该怎么做呢？记得当时我们的规划是将过时的资料做汇整，不同科一定有不同的想法，透过各个分科的讨论，然后跨科的讨论，到最后再共拟会议讨论，这样互相比较的时候才有机会得到一个好的结论，也让大家觉得比较公平。

分享「公地悲剧」（Tragedy of Commons）的故事，那是前美国哈佛大学公共卫生学院院长Howard Hiatt说医疗保健与任何其他稀缺资源没有不同，医生负责照顾面前的病人，如果每位医生都只为自己的患者利益行事，最终结果就不一定是公平的。正义是一种保护「公地」的努力，以确保未来医疗保健系统的资源可以永续经营。

我知道台湾的健保需要面对人性、相互信任，健保的改革需要靠大家一起努力，没有开始就没有改变的机会！一位政界好朋友告诉我每个时代都会有结束的时候，有时候这也是没有办法的事。金刚经示：有生有灭是自然的循环。最近更能感受到每个人都有自己天上一片云，做到真心尊重与祝福彼此都能得到快乐，自然能放下内心深处的纠结，追求海阔天空的生命，平常心面对生命的安排，互勉之！