健保署经过一年半、44场共拟会议计画推出8大类、共352种医材差额给付项目的费用上限，原意为民众荷包把关。但6月9日公布后，引起不少医界人士剧烈反弹，担心恐造成高价医材退出台湾巿场，更质疑健保共拟会议代表性与透明性不足。效应快速扩大，总统蔡英文的医师后援团群组传出大量退团，总统在Facebook发文强调「会把政策调整好」；卫福部长陈时中紧急灭火，先是发表谈话、后亲自主持临时协调会，最后仍挡不住压力，宣布8月1日上路的新制，暂缓实施。
COVID-19防疫能力获肯定、支持度近9成的陈时中瞬间成箭靶，行政院长苏贞昌事后对卫福部的批评，也引来各界揣测，一项医疗政策点燃执政团队茶壸中的政治风暴。

《报导者》走访多位历任健保首长、公卫学者、跨世代医师、民间团体、医院组织及公共行政学者，由时代背景与多观点思考及检视，这项攸关全民的健保政策，从立法、形塑过程到决策变更，方向是否正确？决策背后是否因世代之间对话不足，过往的运作模式碰上自媒体时代，未纳入足够的第一线医生心声，而踩到地雷？这次争议又替未来公共政策形成过程带来什么影响？

2019年健保总额为7,100多亿元，其中医材支出约250亿元、仅占3.5％。根据中央健保署资料，目前医材品项有10,784件，7成由健保全额给付，2成6则是民众全自费负担，另一类即为「差额给付」，健保给付部分、民众自费部分。差额给付的医材共有8大类，分属在骨科、心脏科、眼科，佔健保医材项目的3.2％。

差额给付的医材虽然占比不高，但过去一直存在「同一类医材、不同医院订价落差」的争议，令健保署备感压力。健保署先推出自费医材比价网，企图让各医院收费透明化；再透过44场共拟会议（注）进行同功能医材分类后、依照差异分组，比对国际订价，订出分组上限，希望达到医材价格合理化的目标。但过去「回应社会期待」的政策，在健保长年财务困窘的环境下，踩到医界与医师的生存危机，连带部分民众也忧心，「未来会不会花钱也买不到更高品质的医材？」网络舆论扑天盖地反弹，民意趋势逆转，卫福部宣布两个月内再启会议重新讨论。

为什么会有差额给付？
「差额给付」其实是「先上车后补票」的制度。
2006年12月，健保实施「涂药血管支架」部分给付制度，以传统血管支架给付点数，支付涂药血管支架，差额部分由民众负担。自此在健保支付制度体制内，开启医疗院所得以再自由定价、向病人收取医疗给付差额费用。但一直到2010年1月二代健保修法后，才在《健保法》第45条明订「本保险给付之特殊材料，保险人得订定给付上限及保险医事服务机构得收取差额之上限；属于同功能类别之特殊材料，保险人得支付同一价格」，才让差额给付有了正式法源依据，然而，该条文明订得订「上限」的规范，又延迟了10年才推出。
所谓「差额给付」是指针对某些医材，健保部分给付，剩下的差额由民众自行负担。主要是因为医材项目、功能日新月异，新功能医材往往价格昂贵，在健保财源有限下，无法完全纳入健保。目前在台湾共有10,784件健保医材，其中差额给付的医材仅佔370项，而这次有订定上限的项目为352项。

同一套制度，当年被质疑「无上限」造成就医乱象、枉顾民众权益；如今依法「订上限」，则被质疑会影响台湾医疗发展、影响民众选择权。推促10年的「依法行政」，短短3天猪羊变色，针对使用健保资源开放的差额给付项目，订出给付上限，究竟有没有道理？谁才是被影响最大的族群？医界反弹背后真正的危机感在哪里？政策协商过程中，政府与专业团体的对话，又面临什么新的挑战？以下《报导者》与跨界专家的访谈，以第一人称形式呈现。

差额给付设上限，合理吗？
●叶金川（1990～1993年担任卫生署副署长、1995～1998年任健保局首任总经理）
差额给付上限是健保署一片好意，希望可以保障民众权益。但比起订上限，去了解同样医材在不同医院的价差原因，才是比较重要的。如果价差不大，那可以理解，因为每间医院的医材数量、配送成本不一样。但如果价差太大，就要提出解释，避免暴利发生，要先厘清，利润有没有高到不合理？医师有没有收回扣？药商有没有不劳而获的暴利等问题。
订出上限价，也可能会有一些副作用，例如比上限价低的医材，可能也会拉高价钱。所以重点不在上限，而在目前的价格「合不合理」？譬如，和国外相比，台湾的医材价格就是比较贵，那也要了解原因，是联合垄断？还是专利？我自己曾经做过两次使用医材的手术，一个钉子2万4，后来朋友做相同手术和医材，价钱是4万8，我就问差别是什么？后来说是有专利的差别，如果这样，医院就要去证明这价格是合理的。

●郑守夏（台湾大学公共卫生学院教授、2010年担任首任健保局局长）：
医疗领域对一般民众来说太专业，针对医疗的「品质」跟「价格」，民众都很难找到资讯，所以这次健保署愿意汇整医材自费差额的资讯并公开，当然是一件好事。同一个厂牌、同一个型号的医材，在不同医疗院所的定价，有一些真的价差过度离谱，我相信健保署也是因为看到这种情形，才觉得不合理。
真正会有差异的，是同医材在各医院价差很大的那些项目。健保署可以先去了解，为什么会有这么大的差异？会不会是跟药价差一样，跟每间医院的使用量有关？

如果医材品质相同，价码是不是反映医师的费用？有些医院认为，因为健保给医师的手术费太低，会用这些钱来补贴医师；若有这种情形，就讲清楚，让健保署知道这是价差很大的理由，也许就可被理解。但这中间有太多细节，能不能这样补贴？价差到多少合理？都要先去弄清楚。

●李玉春（阳明大学卫生福利研究所教授、2015～2016年担任卫福部次长）：
当初因为二代健保修法，才会有现在的差额部分给付，而差额给付的原因，正是因为不同医材之间的功能差异非常大。这次会有订上限的政策，是因为很多消费者认为，为什么类似功能的医材，不同医院价格会差这么多？因此期待健保署可以有所因应，又因为差额给付并不是完全自由市场，如果全自费，健保署当然可以不管，但就因为差额给付，健保署也要付一部分的钱，等于要成为民众的守门人，因此善尽监督无可厚非。
我觉得订合理的上限，动机是良好的、也是对的做法。健保署要面对所有人，不是只有医界，还包含各界声音。只是到底要怎么做？做到什么程度？才是值得讨论的重点。
●吴明彦（台湾私立医疗院所协会秘书长）：
这次健保署的方向、想法都对，但不应该这样一刀处理。从管理上的角度来讲，这么困难的事情，要先评估摸底，顶多造成1到2成的影响；跟医师讨论后，健保署可以提出个3成影响的政策，再慢慢跟医师协调、推行；今年处理10％、明年再10％，5年后也是可以达成目的。现在一下子调整太多，反弹当然会很大。
这次政策也牵动商业保险。台湾非常多人购买商业保险，根据财团法人保险事业发展中心资料，2019年平均每人有3.16件保险，全台有1,679万人有买医疗商业保险。
这次政策订出上限，反而是变相帮保险公司省钱，其实金管会应该要同时要求降低商业医疗险的保费，这才合理。

●连贤明（经济学家、政治大学创新国际学院副院长）：
政府使用简易手段进行价格管制，就容易引起争议，像是油价或大学学费一样，当政府要开始动手管制时，各种复杂问题都会浮上台面。在管制经济学里有一套很清楚的逻辑，以智慧型手机为例，有些消费者喜欢萤幕大一点，有些喜欢内存多一点，有些喜欢颜色或喜欢拍照效果好的，而且喜欢某一种效果使用者甚至愿意付出很高的金钱。
回到医材，最常见的水晶体，除了基本款之外，有多焦、抗UV，有些使用者愿意花钱增加功能，却被硬性的价格控管时，自然衍生出争议，因此在经济学领域中，会建议同组同型号做低强度的价格管制，例如不要超过订定价格的40％，意即定价100元，就不能拿140元；否则当有更新款的医材出现时，又要重新订定新标准，将会没完没了。

差额费用高低，哪些族群影响最大？
●黄富源（马偕儿童医院名誉顾问医师、2000～2002年担任卫生署副署长）：
差额给付的3大科、8大类医材中，换人工髋关节和人工水晶体这类使用较大宗，要用到人工关节和人工水晶体的关节炎和白内障疾病，也和从事户外劳动工作有相关，经济状况不佳的病人比例满高。都会区和经济状况较佳的民众，比价或搜寻资讯能力强；反而是经济不佳或偏乡地区的民众，没有能力去比价，所以如果存在过高的医疗价差，影响较大的反而是较弱势的病人。
临床上，多数病人选择的治疗方式或医材，都会以医师的医疗建议为主，特别是长年就医的慢性疾病患者，多半会和医师有信任基础，就医或手术会找自己相信的医师，比较少会去特别转去「便宜」的医院。健保署订差额给付上限，方向是正确的，不过，更直接的方式，是公布那些收费太离谱的医院。

●黄瑞仁（心脏学会理事长、台大云林分院院长）：
这次最让医师担心的，是上限一旦制定，医师跟病人都没有选择权。医师会依照病人的状况，提供专业的判断，可以使用哪一种医材，但现在若全部均一价，超过价钱的厂商最后不留了，大家都没有选择的权利。
以心脏科来看，是救命的科，医材的价钱差别并不大，从比价网可以看到，涂药支架，林口长庚、台大、振兴、北荣价差都不大。我们认为只要把资讯透明化，相关的差额自费资讯、医院、医师的投资，例如设备都写清楚，就可以解决问题。我们现在（心脏学会）自己也在针对医材做更精细的分类。
目前健保署的分类，将涂药支架都放在同一类。但其实涂药支架也不断在研发，最传统的是金属支架、加上载体polymer（多聚合体），再加上药物；有些polymer可以降解、有些涂药支架根本不需要polymer，这些都是更精进的技术与材质，不应该归在同一类。

●滕西华（民间监督健保联盟发言人、健保会委员）：
订定上限价格，才能知道采购价和跟售价之间合理的「差价」在哪里，这是健保制定「差额给付」的精神。假设今天一个支架，厂商进价给医院3万元、健保给付2万元，如果医院的自费价再加上6万，健保补助的钱医院全都收了还赚2倍，那由健保补贴差额等于失去意义。
因为不知道真正的价差是什么，民众就算去比价，除了一次性的治疗，可能会因价钱选择医院；若是要做心脏支架等手术，民众会认医师、认医院，不会因为隔壁医院便宜就去隔壁。光是公布比价网，没有办法真的达到效果。
此外，市场价格混乱可能造成投机。例如很多人认为，大医院议价能力较好、能取得较低的进价，但因为不知道所有医院的采购价，就无法得知上限价跟医院采购价之间的利润到底合不合理？而从健保署比价网资料来看，也未明显看到大医院或小医院和自费差额价格高低的正相关。
其实满多医师也会推荐病人用健保全额给付的医材，有时候不是差额的就比较好，也要看病人适不适合，不能让经济考量变成唯一的依据。而且，差额给付的医材厂商跟健保申请100元，你评估后跟人家说只给付30元，那总要告诉民众，为什么健保不愿意付100元？民众总要知道，他花的70元，有没有价值。

是否会影响新兴、高价医材考量退场？
●李玉春（阳明大学卫生福利研究所教授、2015～2016年担任卫福部次长）：
其实我觉得这次并不是影响那么大，即便订了上限价，厂商也会调整价格，药品每年也都在做这件事情。医界对于医材未来退出市场的担忧，就还是要回归分类细致度的问题。如果把橘子、苹果分在一起订上限，当然有可能，不过我相信不至于此。过去即使是药品，也有退出市场的状况，但问题不单只是健保定价，也还有厂商的考量等等。

●滕西华（民间监督健保联盟发言人、健保会委员）：
上限价是反映真实市场、有保留利润空间的价格，我不认为医材会从市场上消失。如果真的有独佔市场，只有一家医材，那上限价也会保住他留在市场。
医材要进入台湾巿场，第一关要通过食药署的核准，再去健保署登录，看看申请结果会是健保全额给付、差额给付或全自费。审查期间，产品可以在市场上全自费贩售。因此医材不会不进入台湾市场，差别只在会不会进入健保市场而已？不会因为订了上限就医材进不来，最多是以全自费方式使用。
上限价也不会让厂商、医院少收钱，只是收入来源是来自健保或来自民众比例的差异。差额给付是健保给付程序中最严谨的。以已逝艺人刘真原本要动的手术「支架瓣膜置放手术」（Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI）医材为例，健保署评估后认为，这个手术比传统手术疗效多3成，参考2017年市场上的售价中位数109万，再乘上点值计算，最后健保署给付32万6千元，剩下的76万就是民众自费上限，厂商和医院并未少收钱。

上限价反弹背后，医界真正的危机？
●张鸿仁（2000～2001年担任卫生署副署长、2001～2004年任健保局总经理）：
其实这次的医材差额争议，引起医界很大的反弹，有两个面向值得深入探讨：一个是医界长期有被剥夺感；一个是健保费不够，现在又用这么强的力量去管制，医界就急着跳脚。
台湾近年整体经济和薪资成长不佳、物价房价仍在涨，连医师的薪水也买不起北市的小套房，诊疗费长期偏低，让他们的专业没有得到应得的待遇。我教书教20年，每年都会对医学系学生做民调，他们都非常讨厌健保，认为政治人物是用健保制度来压榨医师、讨好民众。
此外，我认为健保署还在用一代健保的观念，来管理现在的健保，已不合时宜。过去的25年，就是一代健保。15年前，总额预算刚开始的时候，健保连差额给付都不允许，因为当时健保钱够，有能力把最好的医疗都给民众；直到后来健保的钱愈来愈匮乏，才打开了差额给付，这代表现在的健保已经无法处理高价位的新药、新医疗器材。
差额给付必须存在，只是健保署到底要管制，还是放任自由市场？我认为要管，但健保署不需要介入市场太深，健保就把基本品质管好，抓出极端值就好，制度上最怕就是为了例外，变成齐头式平等，那当然多数人都会跳脚。

●郑守夏（台湾大学公共卫生学院教授、2010年担任首任健保局局长）：
对医界来说，所有健保支付的东西，价格都已经压得很低、管得很紧，医疗院所的合理利润被极度压缩，医院只好东墙补西墙，靠自费项目来作为医院生存、活下去的命脉之一。也就是说，若差额给付订了上限，对医疗院所而言，所得和平衡收支不足的部分都会大受影响，这就是目前的症结点。
台湾每年医疗成长约3到4％，但经济成长率约1％，全世界也是如此：经济成长率都不太好，都面临人口老化加上慢性病，对医疗的期望愈来愈高、对品质也要求愈来愈好，以前没办法治疗的病现在也都可以治了。健保就不可能再包山包海，未来就是保基本，救命的治疗当然要，但救命之后，要求更好的服务就要自费。也就是「health care for all people, not for all services（健保要保障所有人，但不是提供所有服务）」。
因此未来新的、贵的医疗，可能就不会纳保，就慢慢变成现在这种自付差额或全自费等，民众必须买私人保险，或储蓄以备不时之需。

●吴明彦（台湾私立医疗院所协会秘书长）：
这次差额给付，第一是在「不对的时间，做对的事情」。防疫才刚到后期，医疗人员就会觉得大家辛辛苦苦，结果立刻政策下来订上限，让医师们都很难接受。
第二，健保署提供资料表示，台湾的医材价格比国际还高，但这不能单一比较。台湾的开刀技术费只有欧美的六分之一、香港的四分之一，每一个医师或医疗团队，都有不同的市场行情，我们要培养好的医疗团队，做到病人个案数多、成功率高、并发症低，却不能用市场行情去聘请他们，是矛盾的一件事。
健保署给的技术费都偏低，评鑑又要医院养出那么多好医师，医院也只好拿自费项目等其他的钱，来补贴这些好团队，但这次又要剥夺医院自由市场的空间，也让医院很难接受。

●黄致翰（台北市医师职业工会理事长、新光医院内科住院医师）：
这一次的医材差额争议，反对的声音大致看到两种，一是政策一公布，让很多医师联想到过去的药品退出市场，虽然不见得是因为药价太低，但就让医师很快担心，未来会不会好用的医材会没有得用；另一则是认为自由市场，政府不应该过度管制介入。
其实除了这一次的健保改革之外，台湾还有更多长期的医疗困境待解决，更是未来需要不断推动改变的。
第一，医院必须加强利益回避。
医院跟医疗相关如器材、药品等公司，本身就不能有利益关系，但现在台湾并没有在处理、管制这件事情。
第二，财团法人医院内部管理要民主化，例如增设劳工董事。
在德国是连一般私人公司都有劳工董事。不过因为法律上并没有提及，台湾就没有医院会主动去做。
第三，财团法人医院应该落实财政透明化。
前几年透过医改会的努力，让医院必须主动公布每年财报数字，只是目前看来，数字并没有非常细致，无法真正了解医院跟厂商的进货状况、价钱等。
第四，合理提升医疗人员待遇。
过去的健保政策，常会与医师收入有所牵动；未来应该要找出具体的方向，可以提升医师的基本待遇，减少利益冲突的问题，让医师不会在个人收入与病人权益上陷入冲突及两难，才是医病双赢。

下一步，差额给付该如何修正？
●叶金川（1990～1993年担任卫生署副署长、1995～1998年任健保局首任总经理）：
医院需要管理，健保并没有给医院名目上的利润，让医院有一点利润是对的，例如靠病房差额、地下街、停车场、自费等项目，去补贴医疗人员薪水、增加员额，这是经营困难而有的举动。
最重要是保障民众不被敲竹槓。例如可以把同一个医材，在台大、荣总、长庚等大医院的价格列出来后，呈现得更简化、不要弄得太复杂，让民众可以清楚参考（注），他就可以跟医师讨论，自己要用到哪一种等级的医材？健保署可以再想想，怎么样保障民众权益，又能够约束厂商不要胡乱加价。

●李玉春（阳明大学卫生福利研究所教授、2015～2016年担任卫福部次长）：
医材复杂的地方在功能的分类，必须要做到够详细，才能真的反映差异。例如水果也有分等级，芒果就有很多种类，品质、价格也都不相同。如果分类做得更细致，就不会是问题。至于，过去药品在订价时，也会考虑量的部分，每间医院的用量差异可能很大，就会影响价格，医材上限订价也应一并考虑。

●洪惠风（新光医院心脏内科主治医师）：
这次最大的问题是把不同的医材放在一起来比较，就算都是涂药支架，也有百百种，涂药支架是一个金属的网子，并且医师要想办法将药物放置在网子上，固定起来，药物要留在里面1、2年，这些每一个内容物都是专利；也对应心脏的血管有硬有软、有弯有直，医师再做不同的支架选择。现在把各种支架、各国厂牌的支架一刀切，通通称为涂药支架，这样有点太粗暴了。
健保署说同功能分组，但支架都是同功能，如果牵涉给付，就要同产地、同品质，一模一样、大小相同才可以比。健保署比价应该是调查一模一样的医材，在不同医院的价钱，这可以在病人同意书上放在QRcode，让民众知道同样的医材价格，病人一扫就知道；甚至更简单的做法，健保署也可以全部医材都统一自己买，医院要的时候再来拿，也是一种做法。
另外，心脏科医学会也在讨论，某款节律器医材，在台北3家医学中心的价差高达3万。一问发现，这个节律器有一个远端遥控功能，可以让民众在家里就追踪节律器状况，这个功能值3万元。几间医院要求厂商把该功能关闭，就能减少3万。看来一模一样的医材会有这么高的价差，不知道中间的内情，没有办法了解状况的。

●滕西华（民间监督健保联盟发言人、健保会委员）：
同功能分类再依照差异分组，是不是合理可以再检讨。同功能没有疑虑，问题可能在哪些医材要分在同一个类别？又要怎么限定价格上限？医界若认为健保署的上限价太低，这部分可以讨论怎么计算。例如中位数不好，是不是要用众数？还是去头去尾去极端值？
同时，上限价格其实可以每年浮动检讨。例如有些10多年前就上市的医材，上市愈久，行销成本会下降，也许几年后市场价格变低，上限可以往下调；或是原物料上涨、外汇涨价影响价格，那上限价也能调高，就是多退少补。

世代话语权竞逐，政策专业对话新挑战
●薛瑞元（卫福部次长）：
政府要跟医界沟通政策原本就是困难的，因为医界很复杂。过去政府在沟通上，有一定的对象，例如各学会团体等。如果有人有意要来参与，那就得他们在团体里面去争取，取得共识再来跟政府讨论。因为政府不能指定，谁可以来参加；而专业团体这么多，大家都要参加，效率一定会很不好。这是先天性的困难，只要是团体之间的沟通，都会有这样的代表性问题。
这一次是循着过去参与共拟会议的代表进来讨论，中间变成代表性被质疑，可以再来讨论、检讨。但这次影响最大的3个科别，像眼科、骨科、心脏科的学会等等都有来参加。我相信这几个科别，也是真的有受到差额给付上限影响的科别；至于最后会议（6月13日卫福部临时召开的协商会）也有一些医界、但没有直接关系的科别来仗义执言。应该是医界的人对健保署的不满已经很久了，原因可能非常多，就在这一次引爆了。
像这次的问题要怎么处理，我认为未来可以考虑从行政程序来做弥补。例如，未来法规要在正式公告并执行之前，可以先留一段时间预告，给一般民众、或是非开会协商代表的医界，都有机会表达意见。这是可以考虑的其中一种方式。当然不是所有事情都这样做，万一紧急事件就会造成效率变差；不过若以这次事件来看，也许就能这样来弥补代表性的疑虑。

●张鸿仁（2000～2001年担任卫生署副署长、2001～2004年任健保局总经理）：
我其实有点意外，这一次的议题会讨论得这么大。同时也看到一个问题：健保署针对这次差额给付的议题，沟通了这么久，对象都是比较资深的医师代表，并没有反映第一线年轻医师的意见。
年轻医师因为资历较浅，通常都不会选上学会、公会等理事长，但现在的这些代表，也不见得可以代表他们的声音。过去健保立法，这些年轻医师都还没有参与，他们在乎健保，是因为关乎他们的未来。
所以健保署，一定要有一个平台，直接跟年轻世代医师沟通。整个健保改革，都不能忽略他们的声音，年轻族群也是让健保可以继续经营下去的主力。

●郑守夏（台湾大学公共卫生学院教授、2010年担任首任健保局局长）：
这次的讨论也看到自媒体时代，任何一个独立个体的医师、医事人员都可以有自己的想法。未来健保署在凝聚政策时，如果是我，会选择直接跟医界讲说，多开几次公听会，把有意见的人都找来，包括学会、协会、医师公会等等，那来开会的人就应该要有代表性。如果来开会的组织自己内部没有共识，就要先协调好。
但重点是，医师公会、医院学会等在体制内就有建立多元发声的管道，并且大家要有默契，积极在体制内去发声、提供意见，一旦建立好体制，就不用体制外解决问题。

●吴明孝（义守大学公共政策与管理学系助理教授）：
观察健保体系，长期掌握资源分配，决策通常都是由上而下，健保会组成里，参与的医界专家多是大老等级，真正医界第一线心声无法被充分表达，这种10年前的运作模式碰上自媒体发达的网红医师时，就让健保署踢到大铁板。
健保会找来的各方代表，看似充分表达意见，但其实内容还是局限于小圈圈的政策讨论，无法广泛的征询社会各界意见。政府各部门未来政策凝聚共识的方式，目前看来，或许环评会议是比较可行的模式，即针对单一个案或议题，各方拿出研究数据充分表达意见，并交互诘问等，让争点可以被凸显，达到充分讨论；虽然遭批评过于冗长无效率，但面对与全民相关的政策，如全民健保确实需要更公开透明被讨论，而未参与其中者也能透过直播关心，甚至让有心参与的人可动态动员，摆脱小圈圈模式。
当然对于防疫，必须求快且合法，这就不需要多元参与；但另外像是健保费的调整，或这次的自费医材争议等，跟每个缴健保费的国民息息相关时，透明而公开的讨论，在舆论高度检视下，才能让真理愈辩愈明。







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