20210522 北医第50届971校友 张凯铭医师（美国纽约市立医院感染科医师）
张医师认为：抗体快筛+PCR确认最好。
- 2021-05-22
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5月14日下午1:21
发表于【COVID-19 医疗人员防疫战术战技交流中心】
张凯铭医师北医第50届971校友，曾到美CDC跟随谢文儒学长
张凯铭医师北医第50届971校友，曾到美CDC跟随谢文儒学长
**文章最后面补充以下章节：儿童，孕妇，COVID后遗症，COVID传染途径，疫苗副作用处置**
*再补充DVT prophylasix, ivermectin, 非严重COVID病人*
现在已经不是2020年3月了，对于COVID知识，我们了解更多了，很多过去错误的做法，都可以调整，有新的东西，也应该尝试使用，这就是与时俱进。不要害怕病毒，我们可以克服。一年后再发一篇review。(注：本文特别是治疗方法写的很粗浅，以纲要提醒重点为主，里面讲的东西你如果搜寻多半有论文佐证，细节东西还是以有公信力的来源为主，此文非医疗建议)
#传染力：
为什么COVID-19传染力惊人?因为无症状也可以开始传染，这跟2003年的SARS不一样，SARS原则上要病人有发烧或咳嗽症状才会传染，所以当年很快就可以挡下来，现在的COVID可以没有症状也传染给别人，所以各大出入口体温筛检其实不一定很有用。因为可以无症状感染，所以疫情才会这么难以控制。COVID原则上出现症状前两天到发病后一天内传染力最强，发病后七天内逐渐减弱传染力。病人多久还有传染力确切时间很难告诉你一个数字，但是大致上7-10天后就没有什么传染力了，这也是美国CDC的隔离时间是订在10天的原因，当然不是说十天后就一定不会传染，这边是说传染力越来越弱，机率越来越低，一个概率的问题，医学到最后都是统计的问题，极端值先不讨论。
在此次疫情爆发之前，时常看到境外确诊者，常常没有症状，也许在国外一阵子前染过病，到台湾筛检阳性，或甚至是隔离14天后期满然后自主申请检验然后被确诊，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗体早就已经产生阳性，这代表，他们早就被感染了，他们某种程度已经免疫了，PCR测出来的只是死掉的病毒片段被检验出来，其实没有什么传染力不用太担心。CT值代表要复制病毒片段多少次才能被检验出来，所以CT值如果很高，代表病毒片段实在是太少了，要一直复制到30次以上才有办法被检验出来，有个小篇的NEJM韩国研究指出CT值在28.4以上病毒培养都培养不出来，所以CT>30其实根本不用担心。这种没有什么临床意义的病例，是否有需要每个人都送去负压病房隔离，我认为是很需要商榷的，我很难想像这些人既没有症状，也没有传染力，到底是要住院做什么治疗?如果疫情不严重就算了，但国内疫情持续升温，这可能占用医疗资源让有需要的人无法住进医院，那问题就大了。现在已经是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已经不是神秘的病毒了，我认为需要用科学方法对待隔离这件事。然而此次境内社区感染，很多都是有症状且CT值低(10-20几)，这些人就是刚被感染，这些才是真正有意义的确诊者，这些是最要小心的族群。
#检验：
PCR是1980年代就发展出来的一种检验技术，这不是什么酷炫的科技也不是昂贵的检查，任何一个检验，结果是死的，判断是活的，如果有伪阳性或伪阴性问题，都可以再重复检查。临床判断不能忽略。如果觉得重复检验费太贵，那问题应该是为什么此项检查会这么贵，而不是怀疑其检验的必要。COVID都可以无症状，如果怀疑COVID，不要用猜的，要用验的。
#Variant (变异病毒)：
COVID病毒跟其他常见流感病毒一样，越多人被感染，病毒一直复制，外膜就容易产生片段的变异，所以本质还是同一个病毒，因此我不喜欢用变种病毒这个名称，我比较喜欢讲变异。不管是英国或南非病毒，他们并不会使感染后的病人变严重，但是变异病毒的传染力确实比较强，也可能让疫苗效果比较不好，但是目前看来疫苗对英国变异病毒还是有效的。我认为未来的世界可能会需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都会变，每年都该打流感疫苗，任何人终究都需要打COVID疫苗，在这地球村就是不可能不打，除非你永远关起来不要跟外界的人接触。阻止病毒继续传播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70亿人现在都注射好疫苗，一两个月后COVID大流行就会终结。为什么COVID一直流行，就是因为全世界疫苗施打太缓慢，太多人犹豫不决。越慢打疫苗，病毒一直在复制，一直复制的结果就是又产生变异，到时候疫苗又渐渐失去效果，大流行又要重来一轮。
#疫苗：
现在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒载体疫苗。这四种都非常有效，重症死亡率保护都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不会被感染。实际上COVID大部分的人被感染了只有轻度或无症状，但是有些有危险因子的人(COVID特别喜欢攻击老年人，肥胖，糖尿病者)可能产生严重肺部纤维化而至死亡。如果今天全世界的人都打满疫苗，有些人也许还是会有感染或轻微症状，但是到时候就不会有人担心，因为跟感冒一样，没什么大不了的！今天还在担心那些轻微副作用(发烧、疲惫、肌肉痠痛这些真的是无关紧要1-3天就会消失的副作用)，那你就失去了大局观。99.99%的人都没有出现严重副作用，甚至在国外都有过敏案例用渐加剂量还是把第二剂疫苗打齐的记载。打疫苗很多人当然会有不舒服反应，但是这些是可以接受的，因为打疫苗本来就不是要打舒服的，打了针会不会舒服一直都不是打疫苗的考量点，就跟你终究要买欧洲车，你这辈子终究是要打COVID疫苗的，早打就早有保护力，就不会一直担心会不会被感染。我认为能早点打疫苗就是好事，任何上述四种疫苗都非常的好，真的不需要挑，没有打就是没有防护力，与其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，没有打疫苗病毒可以长驱直入，有疫苗你平常没有太多病史或免疫问题，你要死于COVID的机率会非常非常的低。打疫苗不是大学联考，去计较一两分的差距，每个疫苗临床试验的基准点都不一样，没办法拿纯数字去比较。美国人做事慢，非常没有效率，有在美国生活过一定知道这点，然而美国疫苗是在FDA星期五通过，星期一就开打，这点就非常有效率。看到很多人因为疫情爆发终于愿意赶快打疫苗了，这也算好事，虽然在过去两三个月早就可以做的事，真的是有点可惜。我真的很希望疫苗复盖率可以再高一点。
常见副作用就不说了，发烧疲惫肌肉痠痛等，这些不应该是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴肿大但是不严重且看运气。立即过敏反应极度罕见。现在要谈谈血栓。AZ或JNJ腺病毒载体疫苗有一个非常罕见(约十万到百万分之一)但可以是严重的副作用就是血栓问题。这边的血栓并非腿部因久不动而产生的静脉栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是会产生类似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身体产生platelet factor 4 (PF4)抗体跟heparin结合消耗血小板导致的血栓问题，然而这些人都没有接触过heparin类药物，所以因为疫苗导致的血栓病有一个新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，这比较类似自体免疫反应，常发生在年轻女性，过去可能没有什么明显病史或血栓问题，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在两个礼拜左右发作(时间相对短，长一点可能一个月)，血栓产生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也许会有肚子痛、头部脑神经异常，动眼神经异常，视力异常，等问题。如果是脑内血栓影像诊断甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液检查要验HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台湾医师可能根本没有验过HIT，因为东方人血栓问题不大，这对我们来说也是好事所以更加肯定疫苗风险是很低的。临床医师警觉性要很高。疫苗副作用通报系统要很完善才行。治疗方式不可以用传统heparin类的抗凝血剂，enoxaparin这些常见的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)这类。还可以用IVIG治疗。所幸国外的案例多半治疗后无大碍。
#COVID的治疗，现在有什么？
- 刚确诊没多久，最好前48小时内，如果属于高危险族群(病人本身身体比较差者)，打单株抗体(monoclonal antibody)效果最好，可以预防病情的进展，在美国有很多infusion center，或有些急诊也可以打，抗体赶快中和病毒。美国现在有Regeneron药厂的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
- Hydroxycholoroquine奎宁在2020年三月美国疫情刚爆发甚至世界各地都很常用，多个研究出来结果就是没有用，希望以后不会有人再提这个了
- 慎用抗生素：在2020年三月几乎每个人因为COVID住院都会给azithromycin等抗生素，因为临床上病毒性肺炎跟细菌性肺炎都很类似。但是发现COVID刚发病很少有细菌感染，如果病人只是干咳，没有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO没有局部consolidation(局部细菌肺炎感染)，其实可以不用上抗生素。一般细菌性感染多半发生在ICU病患、插管者、住院住两三个礼拜以上者，这些再好好考虑。不应该每个人得到COVID就给抗生素。
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美国算最常用的抗病毒药物，如果有氧气需求患者一般都会给，注意肝指数可能升高需要检测，携带remdesivir的cyclodextrin需要靠肾脏清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗肾可以清除所以洗肾患者又可以使用
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial显示，对于重症患者(需氧或插管者)有助于降低死亡率，特别是插管者帮助最大，因为可以避免免疫风暴过度激化导致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧气轻症患者，给dexamethasone是无用的，请勿滥用类固醇。
- 氧气目标不一定要100%，如果病人没有特别觉得喘，SpO2维持在92-96%左右其实也可以。跟2021年3月做法不一样的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很难拔管，俯卧(肚子贴地脸朝下)prone position对于血氧维持还是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧气管对于维持血氧也很有效，这些都可以避免走入插管这一途。
- Tocilizumab: 2020年3月很多人用，后来研究说没有用，最近又捲土重来越来越多研究看似有用。Toci(这样简称才不会念太长)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反应也是想避免走入cytokine storm，先前研究结果会失败可能跟使用时机最有关，因为不是每个病人都可以给，而是建议在氧气需求量一直增加，已经到只用HFNC或BiPAP这种阶段随时要被插管这种阶段可能会比较有用，而且至少给过类固醇(上述的dexamethasone)24小时还是一直恶化再给。
- 小心菌血症甚至霉菌感染：这些是指ICU重症患者，他们可能产生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有发烧，该做的blood culture还是不能少。甚至有些病人肺部产生mucormycosis or Aspergillosis的关联性世界各国有越来越多的paper报导 (我也有一篇相关论文)。
后记：算是一年后的一篇心得文章，在美国纽约2020年3月我们走过最可怕的多次融断潮，纽约当时宛如空城，时代广场空无一人，空气中彷彿都有高浓度的病毒，ICU要扩张三倍，整间医院只有COVID病人相比，现在怎么样台湾情况都好得多，而且现在有疫苗，有更多对病毒的认识，少了很多未知，我们现在更多知道什么药物有用，什么没有用，可以少走很多冤枉路。我对台湾人高水准的国民素质很有信心，多半人都很愿意戴口罩也配合，疫情肯定不会太差。冷静准备，有疫苗赶快打。看着欧美在疫苗施打后疫情逐渐散去，台湾也不可能永远用高压围篱，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情还是要靠疫苗，希望全球大流行可以赶快结束。
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补充
#儿童：
小孩子也会得到COVID，他们症状多半比较轻微，但是说小孩子得到都不会有事也不是正确的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能会严重到插管，因此不能因为多半无症状或症状轻微就掉以轻心。小孩子常常造成家长或成人的感染来源，就算小孩子没什么事但是如果传染给家里长辈可能导致长辈严重生病，因此这部分公卫预防也很重要。另外小孩比较可能因为COVID的并发严重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美国我们读MIS-C为”Miss C”，MIS-C并非病毒急性感染导致的疾病，实际上多好发儿童感染后一个月后，其症状表现如川崎病(Kawasaki disease)，这些病人说不定COVID PCR都已经阴性，因此不需要给remdesivir等抗病毒药物，这比较像免疫发应引起的全身发炎反应，处置方法类似Kawasaki disease，给IVIG、Aspirin，要做心脏超音波Echo。成人也可能会有MIS-A (A=adult)，但是成人科医生对川崎病经验不足也许比较容易漏掉。目前仅有美国Pfzier疫苗降低施打年龄到12岁以上，其他疫苗还没有开放让儿童施打。
#孕妇：
孕妇如果感染到COVID多半还是轻症为主，但是部分病人会有比较糟的预后。所以如果能尽早接种疫苗，还是多一点保护。目前没有证据疫苗会对流产或胎儿有不良影响，实际上很多新生儿的血液可以测得对抗COVID的抗体，意思是说如果妈妈有打疫苗，新生儿也会间接打到疫苗，其实对两方都是好事。如同之前所说AZ有可能导致某些罕见血栓，而这个又比较好发较年轻的女性，是一个要衡量的点，但各大妇产科医学会偏向鼓励孕妇施打疫苗，病人需要知道潜在风险，孕妇打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情严重施打可能还是Z>B。
有部分人得到COVID后，尽管已经康复没有病毒感染的迹象，但还是有持续的症状特别是疲惫、思虑不清、运动一下就很累需要停止、焦虑、嗅味觉异常等甚至到六个月以上之久，此为“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一个真实的疾病国外很多人都有类似的问题，多半好发年轻女性30-40岁左右，可能跟免疫反应有关，一系列的血液或抽血检查多半都正常，却有持续的症状且都得过COVID，他们一般都没有严重COVID疾病，多半轻症且不需要氧气。目前没有特别好的治疗方式，症状治疗为主，时间久了多半慢慢改善缓解，可能需要多方专科(包含精神科)一起帮助病人。
还是以空气、飞沫传染为主。接触传染似乎没有想像中常见。勤洗手、环境清洁当然很重要，但是不用过度恐慌而反复一直消毒等，接触传染没有那么容易传染。
不需要预防性吃退烧药，如果有发生发烧或疼痛等再吃止痛退烧药就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安养院居民，其实是最需要施打疫苗的对象，因为他们一旦得到COVID死亡率最高，这些人施打疫苗反而最不会有任何症状因为他们免疫反应力弱，就算是施打了mRNA疫苗还是可能无法产生足够的抗体，因此他们还是要戴口罩等特别小心，他们是所谓”breakthrough infection”(突破感染)最常见的族群。这也是为什么我建议一般人有什么疫苗就先打什么，因为对一般人来说现有疫苗保护力其实就很够了，根本不用区分保护力高低基本上打满了都可以非常有效预防重症，至于高危险族群他们更不能承担没有疫苗去保护的风险下，总之就是建议赶快施打。
#深部静脉栓塞预防(DVT prophylasix)：
在美国不管什么原因住院，没有明显禁忌症基本上都会每天皮下注射抗凝血剂enoxaparin SQ 40 mg daily预防DVT，这个是在COVID疫情之前就一直这样。COVID的其中一个致病机转是因为他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部导致缺氧甚至是到处形成DVT或肺栓塞PE。然而研究显示，给治疗DVT/PET的剂量enoxaparin 1 mg/kg BID一天两次的高剂量用于COVID住院病人，对于预后并没有显着差异，意思是说你不需要每个COVID病人都给抗凝血剂的治疗剂量，建议一般住院病人给预防剂量就可以。然而我知道台湾或者说东方人的血栓机率本来就低于西方人，因此本来在台湾住院病人就没有用enoxaparin DVT ppx的习惯，但我还是会建议要定期检查病人有没有什么症状，验d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有还是要给治疗剂量。另外有研究指出，COVID病人可以给aspirin，算是轻度的抗凝血剂，对预后也许有帮助，这可能需要更多证据。
Ivermectin是用来治疗寄生虫的药，有些人脑筋动到ivermectin做研究有小部份说对COVID有帮助，但是美国感染科(IDSA)的建议是不要例行性的使用ivermectin治疗COVID，只建议用在临床试验的情况。个人觉得用治疗寄生虫的药来对抗病毒学理好像没什么道理应该不会有用。
我不知道之后疫情会怎么变化，但如果疫情非常严重在社区散开，那轻重症分流就会很重要， 多半人感染了实际上只有轻症而已，COVID不是黑死症!!希望台湾可以不要有猎巫的行为对患者指指点点。台湾医疗器材法规似乎很严格？在美国药局或网络上随便很容易可以买到手指的血氧机(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因为COVID本身是病毒，意思是大部分还是症状治疗为主，如果没有缺氧hypoxia，那其实就没什么医疗治疗可以做了，所以发烧等症状还是吃退烧药为，那在家用血氧机监测自己氧气浓度，没有缺氧其实就可以不用担心。不过高危险族群还是会建议给单株抗体看能不能赶快中和病毒导致不会演变严重。如果严重病人在ICU插管住院甚至一个月以上，其实也跟COVID无关了，因为肺部已经严重受损， 高品质的ICU照护就会是关键(回归到一般内科的基本治疗).
Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.
