衛福部健保署宣布8月起將針對八大類醫材自付差額訂收費上限，引發醫界反彈，蔡總統介入後，經衛福部與醫界臨時開會討論，部長陳時中最後決定急踩煞車，改口表示「沒有非要做不可」，重挫其防疫有成所堆高的聲望。其實，醫材自付差額尚屬事小，衛福部還有一個更大的未爆彈，也就是全民健保財務惡化到需大幅調高保費，才要開始考驗蔡政府的智慧和魄力。

近年全民健保財務惡化，從2017年健保收入與支出在出現死亡交叉開始，後續健保支出成長率持續大於收入成長率。2017年開始轉呈98億元赤字，2018、2019年短絀更遽增為266億、337億元，今年預估將有高達676億元的赤字，主要是醫療給付費用（支出）在近五年快速成長，2020年成長高達5.2%近歷年最高，超過健保實施25年來的其他年份。雖然二代健保補充保費在2013年開始實施，增加挹注保費收入，但近年的健保支出卻也更快速增加，使得安全準備從2016年的最高峰2,474億元，每年減少數百億元之巨，至今年底僅剩約1,000億元。

在健保財務持續惡化之際，健保署至今似乎仍無未雨綢繆的積極作為。據媒體報導，健保署提報至行政院的2021年度醫療支出總額，規模將近8,000億元，成長率仍然達5%，在健保支出總額已高，又乘上極高的成長率之下，使得支出增加380億。若一般保費和補充保費費率維持不變，將使2021年的健保赤字擴大為930億，不但創下史上最高赤字紀錄，也將導致安全準備幾乎乾涸歸零，觸及健保法「安全準備低於一個月之保險給付總額，必須擬訂調整保險給付範圍方案」的底線。

因此，健保署在推估明年的健保給付範圍時，已經知道安全準備不足一個月的給付總額，還不主動調降支出成長率和金額，實在令人大惑不解，難道一定要行政院或民眾照單全收，等到明年安全準備用光時，才來面對問題嗎？

更何況，健保財務危機已經清楚顯現的當下，還不控制明年醫療給付，就代表明年只有靠調高保費一途；而且支出成長率訂得愈高，明年要調高保費的幅度就愈大。僅以近五年健保支出年平均成長率將近5%來計算，可預料明年一次調高費率的幅度必須超過20%，才有可能維持短期平衡。在新冠肺炎造成經濟成長下滑，民眾所得幾無成長的悲觀情勢下，明年如果調高保費，恐怕不符合民眾的期待，相信調漲費率的壓力也非蔡政府所能承擔。而即使蔡政府有辦法拖延調漲保費的時機，在財務缺口不斷擴大之下，三年內的保險費率就會穿破健保法的上限6%，蔡政府任內也有非修法不可的壓力。

然而，面對健保財務危機，衛福部長陳時中僅於上個月曾表示，健保費應該要調，但調整牽一髮動全身，須嚴肅面對，需要從大結構面討論，不要喪失社會保險、量能付費的精神，聽似四平八穩，卻看不到具體明確的改革作法。

其實，所謂的大結構面，就是上述近年收支加速失衡的角度思考開源節流之道。就開源而言，目前健保收入和其他社會保險的收入都面臨低薪、不婚不生、少子化、人口老化等問題而難以成長，因此應從非薪資所得，也就是家戶總所得或補充保費下手才是正辦，必要時也可考慮以穩定的稅收支應。

節流則更為重要，包括保大病不保小病，只提供基礎醫療服務，對社會衝擊小，卻可大幅抑制支出成長；在醫生占人口比率上升的趨勢下，健保給付應從論量計酬改走向論人計酬，再搭配強制轉診、提高使用者部分負擔，可有效減少民眾浪費醫療資源。健保署當前急務就是調降明年的支出成長率，否則若要調高保費，恐怕得不到民眾的諒解和支持。