卫福部健保署宣布8月起将针对八大类医材自付差额订收费上限，引发医界反弹，蔡总统介入后，经卫福部与医界临时开会讨论，部长陈时中最后决定急踩煞车，改口表示「没有非要做不可」，重挫其防疫有成所堆高的声望。其实，医材自付差额尚属事小，卫福部还有一个更大的未爆弹，也就是全民健保财务恶化到需大幅调高保费，才要开始考验蔡政府的智慧和魄力。

近年全民健保财务恶化，从2017年健保收入与支出在出现死亡交叉开始，后续健保支出成长率持续大于收入成长率。2017年开始转呈98亿元赤字，2018、2019年短绌更遽增为266亿、337亿元，今年预估将有高达676亿元的赤字，主要是医疗给付费用（支出）在近五年快速成长，2020年成长高达5.2%近历年最高，超过健保实施25年来的其他年份。虽然二代健保补充保费在2013年开始实施，增加挹注保费收入，但近年的健保支出却也更快速增加，使得安全准备从2016年的最高峰2,474亿元，每年减少数百亿元之巨，至今年底仅剩约1,000亿元。

在健保财务持续恶化之际，健保署至今似乎仍无未雨绸缪的积极作为。据媒体报导，健保署提报至行政院的2021年度医疗支出总额，规模将近8,000亿元，成长率仍然达5%，在健保支出总额已高，又乘上极高的成长率之下，使得支出增加380亿。若一般保费和补充保费费率维持不变，将使2021年的健保赤字扩大为930亿，不但创下史上最高赤字纪录，也将导致安全准备几乎干涸归零，触及健保法「安全准备低于一个月之保险给付总额，必须拟订调整保险给付范围方案」的底线。

因此，健保署在推估明年的健保给付范围时，已经知道安全准备不足一个月的给付总额，还不主动调降支出成长率和金额，实在令人大惑不解，难道一定要行政院或民众照单全收，等到明年安全准备用光时，才来面对问题吗？

更何况，健保财务危机已经清楚显现的当下，还不控制明年医疗给付，就代表明年只有靠调高保费一途；而且支出成长率订得愈高，明年要调高保费的幅度就愈大。仅以近五年健保支出年平均成长率将近5%来计算，可预料明年一次调高费率的幅度必须超过20%，才有可能维持短期平衡。在新冠肺炎造成经济成长下滑，民众所得几无成长的悲观情势下，明年如果调高保费，恐怕不符合民众的期待，相信调涨费率的压力也非蔡政府所能承担。而即使蔡政府有办法拖延调涨保费的时机，在财务缺口不断扩大之下，三年内的保险费率就会穿破健保法的上限6%，蔡政府任内也有非修法不可的压力。

然而，面对健保财务危机，卫福部长陈时中仅于上个月曾表示，健保费应该要调，但调整牵一发动全身，须严肃面对，需要从大结构面讨论，不要丧失社会保险、量能付费的精神，听似四平八稳，却看不到具体明确的改革作法。

其实，所谓的大结构面，就是上述近年收支加速失衡的角度思考开源节流之道。就开源而言，目前健保收入和其他社会保险的收入都面临低薪、不婚不生、少子化、人口老化等问题而难以成长，因此应从非薪资所得，也就是家户总所得或补充保费下手才是正办，必要时也可考虑以稳定的税收支应。

节流则更为重要，包括保大病不保小病，只提供基础医疗服务，对社会冲击小，却可大幅抑制支出成长；在医生占人口比率上升的趋势下，健保给付应从论量计酬改走向论人计酬，再搭配强制转诊、提高使用者部分负担，可有效减少民众浪费医疗资源。健保署当前急务就是调降明年的支出成长率，否则若要调高保费，恐怕得不到民众的谅解和支持。